4. Discusión
La mayoría de los estudios sobre la ozonoterapia en la enfermedad periodontal han dado resultados positivos [
15 ,
16 ,
17 ]. Sin embargo, el ozono médico, que se genera a partir del oxígeno médico, no se ha utilizado anteriormente. Decidimos aplicar esta estrategia ya que es la más utilizada en medicina, donde las propiedades biológicas del ozono han sido bien demostradas [
18 ].
Al comienzo del estudio, los valores de los cuadrantes tratados con ozono y los cuadrantes de control eran similares, pero a lo largo del estudio se observó una disminución significativa en los índices periodontales registrados para los cuadrantes tratados con ozono, que solo puede atribuirse a el uso de ozono médico.
El IG mostró una mejora significativa desde un promedio inicial de 1,37 hasta un valor final de 0,48 al final del tratamiento. Esta respuesta sugiere que la inflamación gingival se hizo más lenta y debe haber estado directamente relacionada con el efecto antiinflamatorio del ozono.
En cuanto al CAL periodontal, hubo una mejora estadísticamente significativa en los cuadrantes tratados con ozono, reflejado en una disminución de la profundidad de sondaje. Para este grupo, los valores cayeron de un promedio de 4,05 mm antes del tratamiento a un valor promedio de 2,00 mm al final del tratamiento. Esto podría deberse a la desaparición de la inflamación, un proceso regenerativo favorable y/o la formación de un epitelio de unión largo. Grados de mejora similares solo se han registrado en tratamientos como el raspado y alisado radicular [
19 ,
20 ,
21 ] o la cirugía periodontal [
22 ,
23 ,
24 ], que tienen el inconveniente de requerir más tiempo y ser más invasivos.
Ramzy et al. [
16 ] y Kshitish y Laxman [
24 ] también han publicado resultados favorables en cuanto a CAL y GI tras riego con agua ozonizada (
p < 0,001). Isaac et al. [
8 ] probó la irrigación subgingival con agua ozonizada durante 4 semanas en pacientes periodontales con profundidad de sondaje > 6 mm. La profundidad de la sonda mostró una reducción significativa después del tratamiento (
p < 0,01). En un estudio similar, Katti y Chava [
2 ] utilizaron agua ozonizada irrigada y encontraron que los valores medios de profundidad de sondaje mostraban diferencias estadísticamente significativas entre los días 15 y 30 de tratamiento (
p < 0,05).
Dengizek et al. [
25 ] compararon el uso de ozono gaseoso no médico acompañado de raspado y alisado radicular con raspado y alisado radicular más un placebo. Después del tratamiento, los cambios en la profundidad de sondaje y el GI fueron similares en ambos grupos, pero hubo un aumento significativamente mayor en los niveles de TGF-β en el grupo de ozono que en el grupo control (
p < 0,05).
La movilidad dental es otro parámetro clave en la periodontitis y predice la supervivencia dental a corto plazo [
26 ,
27 ,
28 ,
29 ,
30 ,
31 ,
32 ,
33 ,
34 ]. El tratamiento adecuado de la movilidad dentaria es determinante [
35 ,
36 ,
37 ,
38 ,
39 ,
40 ], y para ello se han desarrollado diferentes técnicas regenerativas y de ferulización, cuya eficacia parece carecer de un alto nivel de evidencia [
36 ,
38 ].
En la literatura revisada, no encontramos estudios con ozonoterapia que evaluaran la movilidad dental. En nuestro estudio, se evidenció una mejora en los cuadrantes tratados con ozono en comparación con los cuadrantes tratados con aire. El valor medio en la semana 0 fue de 0,38, y descendió a 0,14 en la semana 6. Este hecho puede deberse a la desaparición de la inflamación y la tumefacción, y al ser el nuestro un tratamiento muy conservador, no se cortaron las fibras supracrestales restantes, cuya reinserción se favorecería respetando la matriz de colágeno del cemento.
También se realizó un examen cualitativo de la flora subgingival mediante la observación de los microorganismos a través de un microscopio de contraste de fase. Se decidió utilizar esta sencilla técnica por la ventaja de poder realizar los ensayos de forma inmediata, es decir, sin necesidad de un laboratorio para preparar las muestras. Sin embargo, tenía la limitación de no poder identificar especies específicas. En nuestro estudio registramos diferencias significativas en los tipos de microorganismos encontrados, con predominio de especies no patógenas en los cuadrantes tratados con ozono.
Otros autores también han analizado parámetros microbiológicos. Por ejemplo, Isaac et al. [
8 ] evaluaron los efectos de la irrigación subgingival con agua ozonizada junto con el raspado y alisado radicular en comparación con el raspado y alisado radicular solos. Descubrieron que los recuentos totales de colonias anaerobias eran significativamente más bajos en el grupo tratado con agua ozonizada.
Uraz et al. [
7 ] utilizaron una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para analizar el líquido crevicular de pacientes con periodontitis crónica, con el fin de evaluar el tratamiento con ozono gaseoso no médico como ayuda para el raspado y alisado radicular. Con ambas técnicas, hubo reducciones significativas en los recuentos bacterianos totales, particularmente para el grupo de raspado y alisado radicular un mes después de comenzar el tratamiento y para ambas técnicas a los tres meses después del tratamiento. En cuanto a las especies, solo
Prevotella intermedia fue sensible al tratamiento con ozono al tercer mes de seguimiento.
En odontología, debido a los efectos tóxicos del ozono por inhalación, se prefiere el uso de agua o aceites ozonizados [
8 ]. Sin embargo, no se registraron sensaciones de incomodidad o solo una irritación nasofaríngea mínima durante las aplicaciones. Además, como medida de seguridad, se utilizó un aspirador simultáneamente con la insuflación. Además, el uso de una aguja fina para insuflar el ozono permitió aplicar el gas con extrema precisión en las bolsas periodontales. En nuestro estudio, los tratamientos fueron bien tolerados y se registraron pocos efectos adversos (22%): un paciente afirmó haber desarrollado bruxismo, dos pacientes tenían dolor de cabeza y cuatro pacientes experimentaron sensibilidad o dolor de muelas.
Para estandarizar el tipo de paciente, se eligieron aquellos con un diagnóstico establecido de periodontitis en estadios II y III (es decir, aquellos con periodontitis crónica moderada anterior). Aunque el porcentaje de fumadores era elevado (56,25%), se decidió aceptar este factor de riesgo adicional y se comprobó que el grupo de fumadores presentaba mejoras significativas en la misma medida que los no fumadores. El porcentaje de pacientes fumadores fue superior a la media de la población española (56,25%). Este resultado podría explicarse potencialmente por el hecho de que aquellos que buscaban tratamiento en nuestra clínica universitaria eran típicamente de una clase social más baja.
Antes del tratamiento con ozono o aire, todos los pacientes se sometieron a un raspado supragingival para que no se eliminaran las placas subgingivales. Además, se aconsejó a los pacientes que no modificaran su dieta y que continuaran con sus prácticas habituales de higiene bucal. No se recetaron enjuagues bucales, cepillos ni dentífricos, ni se dieron instrucciones de higiene bucal a los pacientes. De esta forma pudimos evaluar la eficacia del ozono sin que otra variable interfiriera en los resultados.
En otros estudios similares al nuestro, se instruyó a los participantes en técnicas de higiene oral [
8 ,
25 ].
La clorhexidina ha mostrado resultados similares en el tratamiento de la periodontitis, pero solo después del raspado y alisado radicular [
40 ]. Sin embargo, la clorhexidina tiene desventajas, como la tendencia a teñir los dientes y las restauraciones y su toxicidad para los fibroblastos gingivales, que pueden alterar la cicatrización y causar descamación en la mucosa [
37 ].
Kshitish y Laxman [
24 ] realizaron un estudio en pacientes diagnosticados con periodontitis crónica generalizada para evaluar y comparar los efectos de la irrigación oral con agua ozonizada y clorhexidina al 0,2%. Los autores observaron un alto porcentaje de reducción en el índice de placa, el IG y el índice de sangrado en el grupo tratado con agua ozonizada, en comparación con los tratados con irrigación con clorhexidina. Además, el tratamiento con ozono fue más efectivo que la clorhexidina para reducir la cantidad de
Aggregatibacter actinomycetemcomitans . En cuanto al efecto antifúngico, el agua ozonizada fue muy efectiva, mientras que la clorhexidina no mostró eficacia.
El mecanismo por el cual actúa el ozono no está bien establecido. Como se ha mencionado, la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS) podría ser responsable del reclutamiento de neutrófilos. Sin embargo, el propósito fisiológico de este mecanismo regulador oxidativo sigue siendo desconocido [
41 ].
Como la periodontitis crónica generalizada es una enfermedad periodontal con una patología relativamente asintomática, decidimos medir el grado de aceptación del tratamiento por parte del paciente, ya que este factor indicaría su disposición a adherirse al tratamiento. La EVA es de fácil aplicación y se eligió para registrar el grado de satisfacción del paciente, a pesar de su limitación de no adaptarse al modelo de boca partida. En nuestro estudio, los valores de la EVA disminuyeron significativamente entre las semanas 3 y 6, lo que indica que los pacientes perciben el tratamiento como positivo.
Por último, cabe señalar que tras la finalización del estudio, todos los pacientes recibieron tratamiento periodontal gratuito en la Clínica Odontológica Universitaria de Murcia.
Cabe mencionar algunas limitaciones en nuestro estudio: en primer lugar, la población estudiada solicitó atención en un centro universitario debido a los menores costos que implica. Otra limitación radica en el hábito tabáquico de los pacientes, ya que el porcentaje de fumadores del estudio supera la media de la población española. También vale la pena mencionar el período de seguimiento; aunque la respuesta fue a corto plazo y muy efectiva, no tenemos evidencia de resultados a largo plazo. Otra limitación de nuestro estudio es que no se determinaron cambios en cuanto a hipoxia, acidosis metabólica o niveles de pH.